Plano de saúde é condenado por negar cobertura a tratamento solicitado por médicos

Uma beneficiária do plano de saúde da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi), portadora de neoplasia maligna avançada, ganhou direito a indenização de R$ 15 mil, por danos morais, a ser paga pela operadora do serviço. A 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Maranhão (TJMA) votou unanimemente favorável à apelação da paciente, por entender como caracterizada a responsabilidade civil do plano, pela recusa de cobertura ao tratamento indicado.

A autora da ação na Justiça de 1º grau disse que foi indicada a realização de 25 sessões de radioterapia pelo Hospital São Domingos.

Acrescentou que, após solicitar a autorização ao plano de saúde, teve seu pedido negado, sob a justificativa de que não havia credenciamento do hospital para realização do procedimento.

De acordo com o relatório, foi deferida liminar, em plantão judicial, para determinar que o plano de saúde autorizasse, no prazo de 24 horas, o hospital e os médicos que tratam da saúde da paciente a realizarem as 25 sessões prescritas, sob pena de multa diária de R$ 2 mil.

A sentença de primeira instância revogou a tutela de urgência e julgou improcedentes os pedidos feitos na inicial, sob o principal fundamento de que a autora optou por realizar o procedimento médico em estabelecimento não conveniado com o plano de saúde. A beneficiária apelou ao TJMA.

VOTO – O relator do apelo, desembargador José de Ribamar Castro, analisou o caso de acordo com o sistema normativo possivelmente aplicável, notadamente o Código Civil de 2002, a Lei Federal 9.656/98, além das disposições expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

O desembargador disse que, nos autos, há explícita declaração médica com indicação para a realização de 25 sessões de radioterapia no Setor de Oncologia do Hospital São Domingos, que, coberta pelo plano de saúde, enseja urgência de intervenções, face ao risco de vida, absolutamente irreversível, tendo em vista que a paciente sofre de neoplasia maligna avançada na mama direita e com metástase axilar, necessitando ser submetida urgentemente à realização.

Ribamar Castro verificou, no caso, o caráter imotivado, abusivo e ilegítimo da recusa de tratamento, concluindo pela má conduta do plano de saúde, atentatória ao princípio da dignidade da pessoa humana, bem como aos princípios da função social do contrato e da boa-fé, apta a ensejar a obrigação de fazer e a indenização pelos danos morais causados em razão da recusa.

O magistrado destacou que tem prevalecido entendimento do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura, além de que não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta.

O relator entendeu que, caracterizada a responsabilidade civil do apelado, no que se relaciona ao valor de indenização pelos danos morais causados, o valor de R$ 15 mil atende aos critérios de proporcionalidade, compensação à parte autora quanto ao dano sofrido e à gravidade média da conduta da operadora.

Os desembargadores Raimundo Barros e Jamil Gedeon também votaram pela reforma da sentença de primeira instância, determinando ao plano de saúde dar cobertura do tratamento da apelante por meio de sessões de radioterapia no Hospital São Domingos, indicadas pelo corpo médico que acompanha a paciente, bem como indenizá-la, pelos danos morais sofridos, no valor de R$ 15 mil. As informações são do TJ-MA.